核苷(酸)类似物是目前临床上治疗乙型肝炎的重要抗病毒药物，此类药物通过直接抑制HBV DNA复制,进而改善肝脏组织学病变，延缓乙肝病情进展，减少合并症的发生。但长期治疗发生病毒耐药是此类药物面临的共同问题。对抗病毒药物耐药可导致病毒学反弹及病情恶化。美国NIH在2006年乙肝诊治会议(Lok A, et al. Program of the 2006 management of Hepatitis B virus meeting，2006)上以及2006年美国消化学会由部分专家制订的"乙肝诊治规范"中(Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol，2006)，对病毒耐药的定义一致认为(图1)：基因型耐药是指用PCR产物直接测序法测定HBV聚合酶突变;表型耐药是指体外细胞培养或酶活力证明耐药变异;病毒学反弹是指继续治疗时HBV DNA 比治疗最低值时上升≥ 1 log；生化学反弹则是指达到初始应答后继续治疗ALT升高，其中基因型耐药通常先于病毒学反弹，而病毒学反弹又先于生化学反弹。 

　　HBV耐药对临床的影响

　　耐药是乙肝长期抗病毒治疗的严重的临床问题。HBV对核苷(酸)类似物耐药后有如下临床后果:可导致病毒学反弹、生化学反弹;发生血清学复发;肝病进展,如可能发生肝病急性加重和肝衰竭、需要肝移植或死亡;使乙肝肝移植因抗病毒耐药而失败。病毒耐药还可影响后续抗病毒治疗的疗效,使疗效不佳或对后续治疗耐药率增高;此外还可能导致耐药病毒的传播。

　　Liaw等进行的研究表明,拉米夫定耐药突变可导致长期治疗肝硬化患者疗效下降和病情进展。另外一项拉米夫定(Liaw et al. N Eng J Med, 2004)长期治疗肝硬化患者的研究结果显示,获得持续病毒学应答患者的生存率明显高于YMDD耐药突变和没有获得病毒学应答的患者(P=0.001),从而提示耐药的发生降低了疗效,减少了肝硬化患者生存时间。

　　耐药的诊断与监测

　　美国消化学会2006年发表的乙肝诊治规范对病毒耐药的诊断标准为:PCR法测定证明患者血清HBV DNA水平较治疗时最低水平升高≥1 log,可确定为病毒学反弹。该诊治规范建议,对接受拉米夫定治疗的患者应每3~6个月监测1次;阿德福韦酯或恩替卡韦治疗1年后,应每6个月监测1次;对进展性肝病患者,应经常监测,即每3个月监测1次。目前在临床和实验室广泛应用的监测病毒耐药所致HBV DNA反弹的方法有核酸杂交法及PCR法等,敏感性愈高的方法愈能更早地监测到耐药。国外基因型耐药的检测方法为INNO-LiPA HBV DR2和PCR直接测序法,前者灵敏度较高,但只能检测已知的耐药基因位点,已有试剂盒用于临床;后者灵敏度较低,但可检测已知的和新出现的耐药基因位点,主要用于实验室研究。

　　强效抑制病毒和基因屏障对耐药的影响

　　Colonno在2006 AASLD年会报告中提到,当病毒抑制完全时,一方面药物敏感株被最大限度地抑制,另一方面病毒耐药突变株产生也明显减少;当病毒抑制不完全时,病毒还在复制,使耐药突变的可能性增加。强效抗病毒药物具有病毒耐药的"高屏障",一是指药物动力学屏障,即药物到达靶器官的浓度与抑制病毒所需浓度的比值,药物到达靶器官的浓度愈高,抑制病毒所需浓度愈低,其比值愈大,呈"高药物动力学屏障";二是指高基因屏障需要多个基因位点同时发生突变才能产生耐药;三是指突变病毒株的生存能力。 

　　目前HBV对核苷(酸)类似物耐药的特点

　　目前体内外实验均证明耐药性的产生与P基因变异有关,不同的核苷(酸)类似物耐药株的变异位点并不一致(图2),如拉米夫定耐药相关突变位点为M204V/I、L180M等,阿德福韦酯相关突变位点为N236T等,替比夫定为M204I,也就是说,病毒只需要1个位点突变就可发生对这些药物耐药,而发生恩替卡韦病毒反弹则需要 L180M 和 M204I/V + T184或S202 或 M250的3个位点突变,说明恩替卡韦具有高耐药基因屏障;另外导致恩替卡韦耐药的3个位点突变中,包括2个拉米夫定耐药突变位点,也就是说对恩替卡韦耐药必须建立在拉米夫定耐药基础上,拉米夫定治疗既可选出拉米夫定耐药位点突变,也能选出恩替卡韦耐药位点突变。

　　恩替卡韦治疗3年耐药数据显示,3年治疗中共有3例初治患者发生恩替卡韦耐药突变,这3例患者在基线时就存在对拉米夫定耐药突变或恩替卡韦加拉米夫定耐药的位点突变,3年因耐药导致的病毒学反弹<1% (表1)。耐药率低的原因首先归因于恩替卡韦具有强效抗病毒作用,其次是具有很高的耐药基因屏障,需要3个位点同时突变才能产生耐药。

　　拉米夫定治疗5年耐药率接近70%,阿德福韦酯治疗出现耐药的时间要晚于拉米夫定,但治疗5年时,HBeAg阴性初治患者基因型耐药率达29%,HBeAg阳性患者耐药导致的病毒反弹发生率为20%;替比夫定治疗1年时,初治患者发生耐药相关的反弹率为4.4%( HBeAg阳性) 、2.7%(HBeAg阴性),2年时则上升至21.6% 、8.6%。

　　耐药的预防

　　基于病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关,将病毒载量降至不可测水平可减少耐药
 
发生的可能,因此应使用强效的抗病毒药物,快速持续抑制病毒载量至不可测水平;同时应选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物;此外,提高患者依从性、早期应答不理想及时换药及避免单药序贯治疗等,也有助于预防耐药的发生。

　　耐药的处理

　　出现病毒耐药后通常有以下处理方法:停止目前治疗;继续目前治疗;加用另一种抗病毒药物;改用另一种抗病毒药物。目前认为停止目前治疗和继续目前治疗,已有文献报道可引起肝炎急性加重,甚至发生肝脏失代偿,不宜采用。目前推荐采用后两种方法,具体的处理方法:①发生拉米夫定耐药时,可加用或改用阿德福韦酯,或改用恩替卡韦;②阿德福韦酯耐药时,可加用拉米夫定或改用恩替卡韦;③恩替卡韦耐药时,可加用或单用阿德福韦酯。

　　小 结

　　抗病毒药物耐药是乙肝长期治疗中的一大临床难题,病毒耐药会导致严重的临床结局,需要进行密切监测。恩替卡韦(博路定)是目前耐药发生率最低的核苷类似物。在核苷类似物初治患者中,通过使用强效抗病毒药,使用高耐药基因屏障的抗病毒药物,以及提高病人的依从性等,可以将HBV耐药时间延迟及降低耐药率。当耐药发生后,应考虑使用强效的抗病毒药物或联合治疗。